Adresāts: SIA CarContact, Rudens iela 3–38, Rīga, LV-1082, Latvija; info@rsdiag.com.
Paziņoju par atteikšanos no līguma par šāda RSDiag produkta iegādi: ______.
Pasūtījuma datums un numurs: ______.
Patērētāja vārds un uzvārds: ______.
Patērētāja adrese: ______.
Konta e-pasts pasūtījuma identificēšanai: ______.
Paziņojuma datums: ______.
Paraksts — tikai tad, ja paziņojums tiek iesniegts uz papīra.